Τι έχει συμβεί με το ΑΤR της ΟΑ στη Ρόδο?

[Hastaroth]

Κατ'αρχήν τα PAPI δέν είναι (μόνο) φώτα,όπως ξέρουμε-γι'αυτό τά λέμε Indicators καί όχι Lights (έχουν και κάτοπτρα,άν δέν απατώμαι,που χρησιμοποιούνται την ημέρα).Εγώ μίλησα γιά τά φώτα (Runway End Identification Lights),που προφανώς επειδή ήταν μέρα δέν λειτουργούσαν ώστε να δείξουν πού βρίσκεται το τέλος τού διαδρόμου.

Ασφαλώς και από τά PAPI θά μπορούσε να "χτυπήση καμπανάκι" στούς πιλότους,αφού θά έβλεπαν ότι κάτι δέν τους "κολλάει" μέ τήν γωνία καθόδου,όπως και από πολλά άλλα πράγματα.Αλλά έχω την εντύπωση ότι τρία-τέσσερα τεράστια βέλη που ξεκινάνε από το παλιό κατώφλι και καταλήγουν στο νέο,είναι η πιό εύγλωττη καί πιό απλή ένδειξη-κι'αυτά ΔΕΝ υπήρχαν.

ΑΝ υπήρχαν,οι πιλότοι θα τά είχαν δεί ήδη από 2-3 μίλια μακρυά και θα είχαν θυμηθεί ότι "ααα μην ξεχάσουμε,υπάρχει καί μετατόπιση κατωφλίου" "ναί,τό θυμάμαι,τό είπε και το τελευταίο ATIS που πήραμε"-και ιδού ότι οι άνθρωποι είναι πιά προετοιμασμένοι να αντιμετωπίσουν έναν συνδυασμό παραγόντων-αέρας ΚΑΙ μικρότερος διάδρομος....

ΥΓ1.Τό tower έχει την χρησιμότητα τού να "είναι εκεί" ώς οφείλει,αυτό είναι αυτονόητο.Είδηση θά αποτελούσε άν "ήταν εκεί" κι'άς μήν ώφειλε-δηλαδή άν ο ΕΕΚ απέτρεπε ένα δυστύχημα υποδεικνύοντας κάτι που δέν θα ήταν υποχρέωσή του να υποδείξη.

ΥΓ2.Αν το Α/Δ είχε πάρει το ένα αυτό μέτρο που ξέχασε καί μόνο αυτό,το αεροπλάνο θα είχε προσγειωθεί κανονικά,δέν θα είχε δημιουργηθεί θέμα και τά υπόλοιπα που δέν θα είχε πάρει θα είχαν περάσει στό ντούκου....

 

[LEKPO1A]

Αλλά έχω την εντύπωση ότι τρία-τέσσερα τεράστια βέλη που ξεκινάνε από το παλιό κατώφλι και καταλήγουν στο νέο,είναι η πιό εύγλωττη καί πιό απλή ένδειξη-κι'αυτά ΔΕΝ υπήρχαν.

Δεν προβλέπεται κάτι τέτοιο... Δεν μπαίνουν βέλη σε κλειστό τμήμα διαδρόμου. Σε κλειστό τμήμα διαδρόμου μπαίνουν "X".

 

[christos-uoa]

Καλημέρα σας. Να μου επιτρέψετε 2 ερωτήσεις οι οποίες αν και άσχετος είναι οι πρώτες που μου ήρθαν στο μυαλό.

α) Από το πόρισμα προκύπτει ότι ο πύργος είχε οπτική επαφή με το αεροσκάφος για αυτό και το ενημέρωσε ότι είναι σε κλειστό διάδρομο. Η επαφή αυτή δεν υπήρχε/θα έπρεπε να υπάρχει και λίγα δεύτερα πριν ώστε να υπάρχει ενημέρωση πριν την π/γ ότι πχ έρχεται χαμηλός? Αυτό που εννοώ είναι ότι για να προσγειωθείς σε ένα διάδρομος με το κατώφλι του μετατοπισμένο 1657 μέτρα υποθέτω ότι ακολουθείς/πρέπει να ακολουθείς ένα διαφορετικό glidepath. Ο πύργος δεν κατάλαβε ότι περνούσε το φυσικό κατώφλι περίπου 300 πόδια χαμηλότερα (αν έκανα σωστά υπολογισμούς) από ότι θα έπρεπε?

β)Μετά το "moto cross" στον διάδρομο υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις στο αεροσκάφος να μας πουν αν το σύστημα π/γ αντέχει την προσγείωση ή υπάρχει περίπτωση να καταρρεύσει την δεύτερη φορά? Ήταν δηλαδή σίγουροι ότι την δεύτερη φορά δεν θα υπήρχε πρόβλημα ή μήπως έπρεπε π.χ. να στρωθεί αφρός

 

[george1971]

Παιδιά θα ήθελα να μου επιτρέψετε να πω και εγώ τη γνώμη μου.

Είμαι Πολιτικός Μηχανικός και Υπεύθυνος Ασφαλείας σε εργοτάξια.

Τα μέτρα ασφαλείας και οι διαδικασίες έχουν φτιαχτεί στην ηρεμία ενός γραφείου με σκοπό να αποτρέψουν κατά το μέγιστο δυνατό ατυχήματα και αβλεψίες που γίνονται «in the heat of the moment».

Πολλές φορές εργαζόμενοι και μηχανικοί αντιδρούν στα μέτρα ασφαλείας και στις διαδικασίες μια και εκ πρώτης όψης φαίνονται γραφειοκρατικά, κουραστικά, επαναλαμβανόμενα χωρίς κανένα αποτέλεσμα, δημιουργούν βαρεμάρα και τις περισσότερες φορές επιβαρύνουν την εργασία και το χρόνο που απαιτείται.

Αν λοιπόν μία διαδικασία λέει: «Σε μία διάβαση τραίνου ακόμα και αν υπάρχει αυτόματη σήμανση σταματάτε και ελέγχουμε»… σταματάμε και ελέγχουμε.

Πάρα πολύς κόσμος ακόμα και αν τον «διατάξεις» δεν το κάνει. Γιατί; Γιατί υποσυνείδητα κάνει ένα ζύγισμα μεταξύ της πιθανότητας ταυτόχρονης βλάβης της σήμανσης, αβλεψίας του μηχανοδηγού (μπορεί να δει αν λειτουργεί η σήμανση από πριν) και περάσματος ενός τραίνου εναντίον του χρόνου που χάνει αν σταματήσει 100 φορές χωρίς κανένα αποτέλεσμα...

Όμως, ακόμα και εάν οι πιθανότητες είναι 1:1.000.000, μήπως αν βάλεις τη ζωή σου (και σε κάποιες περιπτώσεις τη ζωή και άλλων που εξαρτώνται από εσένα) η ζυγαριά πρέπει να γυρίσει προς την άλλη μεριά;

Μια διαδικασία είναι εκεί για να τηρείται. Αν πιστέυεις ότι η διαδικασία είναι λάθος, συζήτησέ το και ζήτα να αλλάψει.

Καταλαβαίνω ότι την εκατοστή ή (με λίγη υπερβολή) τη χιλιοστή φορά που προσγειώνεσαι στο ΙΔΙΟ αεροδρόμιο κάνοντας την ΙΔΙΑ πτήση με το ΙΔΙΟ αεροπλάνο είναι ΠΑΡΑ ΠΟΛΥ δύσκολο να τηρήσεις μία βαρετή και επαναλαμβανόμενη διαδικασία αλλά “it goes with the job”.

Η δική μου ανάγνωση για το ατύχημα είναι ότι δεν τηρήθηκε μία διαδικασία από το Α/Δ η οποία όμως, υπό διαφορετικές συνθήκες (μικρή διάρκεια εργασιών), θα μπορούσε και να έχει θέση «σύστασης» και μία διαδικασία από το πλήρωμα που για άπειρους, λογικούς, κατανοητούς και συμπαθητικούς λόγους έκανε ένα ΛΑΘΟΣ.

Όλα τα ατυχήματα (τέλος πάντων η συντριπτική τους πλειοψηφία) γίνονται γιατί δεν τηρούνται κάποιες διαδικασίες που τις προηγούμενες 1000 φορές που δεν τηρήθηκαν δεν έγινε και τίποτα.

Την 1001η φορά όμως ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ με κάτι άλλο γίνεται το κακό.

Σκεφτείτε το λιγάκι. Σκεφτείτε ότι τα «μηχανήματα των 5 μέτρων» μπορούσαν να βρίσκονταν μπροστά από τα χαντάκια. Σκεφτείτε ότι τα χαντάκια μπορεί να ήταν βάθους 0,5 μέτρου, τα χώματα να ήταν από την άλλη μεριά, το χαντάκι πιο κοντά στο κατώφλι του διαδρόμου…

Για μένα ήταν ένα πάρα πολύ δυνατό καμπανάκι για το οποίο πρέπει να νιώθουμε «τυχεροί». Ήταν ένα «δωρεάν» μάθημα ασφαλείας.

Φιλικά,

(και συγνώμη για το μεγάλο post)

 

[jkar]

.... ο πύργος είχε οπτική επαφή με το αεροσκάφος για αυτό και το ενημέρωσε ότι είναι σε κλειστό διάδρομο. Η επαφή αυτή δεν υπήρχε/θα έπρεπε να υπάρχει και λίγα δεύτερα πριν ώστε να υπάρχει ενημέρωση πριν την π/γ ότι πχ έρχεται χαμηλός?

Στίς περισσότερες χώρες του κόσμου, (εκτός νομίζω μόνον της πρώην ΕΣΣΔ), ο ΕΕΚ απλά δίνει άδειες και παρακολουθεί την τήρησή τους, το πέταγμα το κάνει ο χειριστής. Γενικά η τεχνική της πτήσης, στο συγκεκριμένο πχ "το ψηλός ή χαμηλός", αφορά και αποφασίζεται από τον χειριστή και τον εκμεταλλευόμενο (την εταιρεία του), εφ' ὀσον τηρούνται οι δημοσιευμένες διαδικασίες ο ΕΕΚ δεν έχει λόγο.

...υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις στο αεροσκάφος να μας πουν αν το σύστημα π/γ αντέχει την προσγείωση ή υπάρχει περίπτωση να καταρρεύσει την δεύτερη φορά?

Όχι

...Ήταν δηλαδή σίγουροι ότι την δεύτερη φορά δεν θα υπήρχε πρόβλημα ή μήπως έπρεπε π.χ. να στρωθεί αφρός

Όχι δεν ήταν σίγουρο, αλλά και το εάν είναι καλύτερα με αφρό ή χωρίς αφρό, σηκώνει κουβέντα

.....Σκεφτείτε το λιγάκι. Σκεφτείτε ότι τα «μηχανήματα των 5 μέτρων» μπορούσαν να βρίσκονταν μπροστά από τα χαντάκια...

Πολύ σωστή παρατήρηση. Τα μηχανήματα ήταν εκεί που είχαν δουλειά, θα μπορούσαν κάλλιστα να είχαν δουλειά σε κάποιο άλλο σημείο πρίν από το χαντάκι.

Σκεφτείτε ότι τα χαντάκια μπορεί να ήταν βάθους 0,5 μέτρου, τα χώματα να ήταν από την άλλη μεριά, το χαντάκι πιο κοντά στο κατώφλι του διαδρόμου…

Το χαντάκι είχε βάθος περίπου 35 με 40 εκατοστά και είχε επιχωθεί μόλις την προηγουμένη ημέρα (πάλι ευτυχώς). Εάν έβρισκε στα ανοιχτό χαντάκι, το πιθανότερο ήταν να του ξήλωνε το σύστημα επί τόπου η να του έκανε πολύ μεγάλη ζημία.

.....Για μένα ήταν ένα πάρα πολύ δυνατό καμπανάκι για το οποίο πρέπει να νιώθουμε «τυχεροί». Ήταν ένα «δωρεάν» μάθημα ασφαλείας.....

και δεν ήταν το πρώτο.

 

[vassdel]

Φίλε Hastaroth, όσο λάθος κι αν ήταν η σήμανση, όσο ελλιπής κι αν ήταν, όσοι κι αν είχαν πρόβλημα την μέρα εκείνη με την προσγείωσή τους, σε τίποτα οι συνθήκες αυτές δεν αναιρούν την ευθύνη του πληρώματος να προσγειώση το αεροσκάφος ασφαλώς. Θα έπρεπε να δοθεί περισσότερη βάση σε ένα ΝΟΤΑΜ που σου λέει ότι το αεροδρόμιο που πηγαίνεις, είναι διαφορετικό από ότι συνήθως. Υπάρχουν ελαφρυντικά, αλλά η ευθύνη βαρύνει κυρίως τον Κ1.
Και μια δεύτερη παρατήρηση: Τα φώτα και τα indicators, λίγη σημασία παίζουν την ημέρα. Είναι πιό πιθανό το πλήρωμα να ακολουθούσε το path του ILS χάριν ευκολίας και να μην έδινε καμία σημασία σε φώτα και λαμπάκια, μέχρι να φτάσουν στο "visual" κομμάτι της προσέγγισης, ουσιαστικά δηλαδή την επαφή - όταν και θα ήταν πολύ αργά για να δεις PAPIs ή μετατοπισμένα κατώφλια.

Η δεύτερη παρατήρηση είναι μια απλή υπόθεση. Δεν ισχυρίζομαι ότι το πλήρωμα εκτελούσε visual προσέγγιση ακολουθώντας ενόργανη διαδικασία - ούτε ήμουν στο cockpit, ούτε γνωρίζω την ιδιοσυγκρασία του airliner. Απλά, στα αεροδρόμια που έχουν ILS, εγώ προσωπικά το ακολουθώ πάντα για λόγους ευκολίας, άσχετα αν το ILS είναι εγκεκριμένο (όπως δεν ήταν μέχρι πρόσφατα στην Ελευσίνα), ή αν δεν προσγειώνομαι στην αρχή του διαδρόμου (όπως γίνεται συνήθως στον Διαγόρα) οπότε και το path του ILS ουσιαστικά είναι για την προσέγγισή μου εσφαλμένο. Μια απλή υπόθεση κάνω βασισμένη σε προσωπικές εμπειρίες, που δείχνει για ποιό λόγο μια απλή σήμανση δεν είναι αρκετή σε καμία περίπτωση να αντικαταστήσει το SA (Situation Awareness) που ωφείλει να έχει ο Κυβερνήτης.

 

[LEKPO1A]

Βασίλη μια διόρθωση μόνο... Ο 07 στον Διαγόρα δεν έχει ILS. Το ILS είναι στον 25!

 

[gonso]

Ένα ακόμα σοβαρό συμβάν το οποίο (χωρίς να θέλω να φορέσω το "καπέλο" του κριτή), βοηθά στην καλύτερη αντίληψη του πώς δουλεύει υπό πίεση η μηχανή "άνθρωπος". Μπορεί κάτω από συγκεκριμμένες συνθήκες, να οδηγάει με 140χαώ
κατευθείαν πρός τον τοίχο και να μήν προσέξει τους εργάτες που του κάνουν σήμα να σταματήσει κουνόντας
μανιωδώς μεγάλες κόκκινες σημαίες, μόνο και μόνο επειδή τα τελευταία 20 χιλιόμετρα κοιτάει με άγχος το φωτάκι
που του λέει ότι έχει μείνει από βενζίνη και βενζινάδικο δεν υπάρχει πουθενά!

Κανείς δεν μπορεί να πεί (και να τον πάρουν σοβαρά) ότι δεν μπορεί να του τύχει αυτό που έπαθε το πλήρωμα του
ATR. Τον παίρνουν σοβαρά μόνο όταν προσπαθήσει να μάθει το πώς μπορεί να αποφύγει τέτοιες λούμπες.

Ότι μπορεί (πχ) αντί να αραδιάζει κατεβατά ολόκληρα για πράγματα απλά και καθημερινά στο briefing, να
εστιάζει το briefing σε αυτό που είναι διαφορετικό την συγκεκριμμένη ημέρα από όλες τις άλλες.

Ότι η μεγάλη εμπειρία και η "άνεση" που προσφέρει, μερικές φορές "δαγκώνουν" και πολύ άσχημα μάλιστα. Η
ανάγκη για συνειδητή αυτο-υποτίμηση του έμπειρου χειριστή, σε επίπεδα αρχάριου συγκυβερνήτη μερικές φορές
με την αυξημένη προσοχή στα "βασικά" που αυτή φέρνει. Αυτό επιτυγχάνεται με πολλούς τρόπους. Ένας από
αυτούς είναι η τεχνητή δημιουργία νοητών πορτών (σαν τα κόκκινα τετράγωνα πλαίσια στο Microsoft Flight
Simulator) σε μερικά κρίσιμα σημεία της πτήσης, όπως μόλις πρίν την απογείωση, μόλις πρίν την κάθοδο κάτω από
το ύψος ασφαλείας ή μόλις πρίν την προσγείωση. Αν ο πιλότος των πολλών χιλιάδων ωρών, "ζωγραφίσει" ένα
τέτοιο νοητό πλάισιο στα 500 πόδια πρίν την προσγείωση και θέσει όρους στον εαυτό του για τις συνθήκες που
απαιτούνται για να συνεχίσει την προσέγγιση (ακόμα και με τέλειο καιρό), φτιάχνει μιά δικλείδα για τον ίδιο του τον εαυτό, από τον οποίο στην πραγματικότητα κινδυνεύει.

Αν (πχ) στα 500 πόδια θέσει τους παρακάτω όρους:
1) Είμαι στην σωστή ταχύτητα που έπρεπε να είχα ?
2) Έχω τροχούς κάτω και φλάπς για προσγείωση?
3) Είμαι στο σωστό ύψος (2 κόκκινα-2άσπρα ή στο glide)?
4) Οι στροφές του κινητήρα είναι αυτές που περιμένω να βλέπω?
5) Ο βαθμός καθόδου είναι χοντρικά σωστός?
6) Έχω άδεια προσγείωσης?
7) Αυτό που βλέπω μπροστά μου, πώς μου φαίνεται?

Μπορεί ο καθένας να προσθέσει ή να αλλάξει κάτι από τα παραπάνω. Το σημαντικό είναι ο έλεγχος αυτός να
γίνεται συνειδητά και ΠΑΝΤΑ. Αν γίνεται πάντα (ακόμα και στις καλύτερες των συνθηκών), τότε γίνεται δεύτερη
φύση και δεν θα παραλειφθεί όταν ο φόρτος εργασίας (για τον Α ή Β λόγο είναι μεγάλος). Τo πλήρωμα του ATR
(πχ), δεν είχε τέτοιες δικλείδες. Προφανώς και υπήρχε κακή σήμανση στον κλειστό διάδρομο, αλλά όταν το
πλήρωμα είναι σε τέτοια "φάση" όπου προσεγγίζει με 4 κόκκινα papis, πιθανόν ούτε τα Χ Χ Χ θα πρόσεχε. Το
σημαντικό είναι πώς ΔΕΝ θα πέσεις σε τέτοια φάση και κυρίως όταν πέσεις, να έχεις τους προσωπικούς σου
αυτοματισμούς που θα σου πούν ότι "είσαι σε φάση" και θα σε βγάλουν από "την φάση".

Τέλος, το τρίτο σημαντικό "μάθημα" που μας έδωσαν οι συγκεκριμμένοι χειριστές, είναι διπλό. Πρώτον, αυτό της
αντίληψης της κατάστασης, η οποία αντίληψη δύσκολα αποκτάται και πανεύκολα χάνεται. Κάτι σαν τα ευρώ!
Δεύτερον, αυτό της ιεράρχισης των προτεραιοτήτων. Καθήκον του πληρώματος της συγκεκριμμένης πτήσης ήταν
το εξής, με αυτήν την σειρά: 1) να πετάξει με ασφάλεια 2) κάποιους ανθρώπους στην Ρόδο. Μετά τους
υπολογισμούς στο crew room για το απαιτούμενο σε σύγκριση με το υπάρχον μειωμένο δραστικά μήκος
διαδρόμου (το Ασφάλεια-Ρόδος, με αυτήν την σειρά, τηρείται ευλαβικά) , έρχεται το στραπάτσο της πρώτης
προσγείωσης και το go-around. Από το σημείο αυτό και μετά, είναι χρήσιμο να αντιληφθούμε ότι μιλάμε για μιά νέα
πτήση. Ένα άλλο καθήκον με διαφορετικές προτεραιότητες, που θέλουν ιεράρχηση. Σύμφωνα με το πόρισμα, το
πλήρωμα δε αντιμετώπιζε προβλήματα πίεσης χρόνου. Είχε κάυσιμο να πάει και να γυρίσει Αθήνα. Ο χρόνος είναι
πολυτέλεια που δεν είναι πάντα δεδομένη σε μία πτήση. Εδώ το πλήρωμα δεν τον εκμεταλλεύτηκε ώστε να
ξανασχεδιάσει την πτήση αφού μελετήσει τις επιπτώσεις του "τί έγινε πρίν".

Τϊ έγινε πρίν? Καποια μέρη του αεροσκάφους, φάγανε ζόρι. Ποιά μέρη είναι αυτά? Οι τροχοί σίγουρα, και ένας θεός
ξέρει το τί άλλο. Ποιός ο λόγος των υπολογισμών στο crew room? Οι επιδόσεις προσγείωσης και οι επιδόσεις της
μετέπειτα απογείωσης από έναν "κολοβό" διάδρομο. Όλοι οι υπολογισμοί αυτοί πάνε περίπατο όταν μιλάμε για (πιθανώς) τραυματισμένο (άγνωστο πόσο) σύστημα προσγείωσης. Αλλάζουν οι προτεραιότητες: 1) Ασφάλεια 2) Ασφάλεια 3) Ασφάλεια. Η Ρόδος έχει πέσει στην Γ εθνική προτεραιοτήτων. Χρειάζεται μεγάλος διάδρομος, με όσο το δυνατόν καλύτερα μέσα διάσωσης. Αθήνα ίσως?