Υπόθεση Falcon

[AGV]

Συμπληρώνονται 15 χρόνια από το συμβάν του SX-ECH (14/9/1999 – 14/9/2014). Είναι πλέον καιρός, για μια ψύχραιμη ματιά στο ατύχημα.
Στο διαδίκτυο υπάρχει το πόρισμα του ατυχήματος, από τη Ρουμανική Υπηρεσία διερεύνησης ατυχημάτων (που ήταν και ο πλέον ανεξάρτητος φορέας διερεύνησης, αφού δεν ανήκε καν στην Ελλάδα):
http://www.bea.aero/docspa/1999/sx-h990914/pdf/sx-h990914.pdf
Στο τέλος του, περιέχει και τα στοιχεία του Flight Data Recorder. Στη σελίδα 83 (Annex 6) βρίσκεται το διάγραμμα της κατακόρυφης επιτάχυνσης, και στην επόμενη, (Annex 7) η συσχέτιση των δεδομένων DFDR και επικοινωνιών ATC.
Εξετάζοντας τα στοιχεία, καταλήγουμε σε συμπεράσματα.

Πραγματικά Γεγονότα: Από τη σελίδα 83 (Annex 6), βλέπουμε ότι:
(α) οι θανατηφόρες ταλαντώσεις, διήρκεσαν γύρω στα 25 δευτερόλεπτα,
(β) τα πρώτα περίπου 6 δευτερόλεπτα οι ταλαντώσεις έβαιναν αυξανόμενες, περίπου τα επόμενα 15 ήταν σταθερές και μετά προχώρησαν αποσβενυόμενες.
(γ) ο αυτόματος πιλότος ήταν ενεργοποιημένος μόνο κατά τα πρώτα 1-2 δευτερόλεπτα.

Μύθοι: Α. «Το σύστημα ARTHUR ευθυνόταν για το ατύχημα». Το σύστημα ARTHUR είναι εκείνο που ρυθμίζει το πόσο «σκληρά» πρέπει να είναι τα χειριστήρια ανάλογα με την ταχύτητα του αεροσκάφους ώστε να μην προκληθούν μεγάλες αποκλίσεις στα πηδάλια από τα χειριστήρια, όταν το αεροσκάφος έχει υψηλή ταχύτητα. Κάτι τέτοιο θα μπορούσε να έχει σαν αποτέλεσμα την αεροδυναμική αστάθεια υψηλής ταχύτητας στην οποία έπεσε το αεροσκάφος. Όμως το σύστημα ARTHUR δεν έχει καμμία επίδραση, όταν ο αυτόματος πιλότος είναι ενεργοποιημένος. Για τον λόγο αυτό στο Operations Manual αναφερόταν ότι σε περίπτωση προβλήματος στο ARTHUR, συνιστάται ο χειρισμός μέσω αυτόματου πιλότου. Στο αεροσκάφος αυτό, όταν ο αυτόματος πιλότος είναι ενεργοποιημένος, «κλειδώνει» τα συρματόσχοινα ελέγχου των πηδαλίων (συνεπώς και τα χειριστήρια), τα οποία δεν μπορούν να κινηθούν παρά μόνο μετά από εντολή του αυτομάτου πιλότου. Δηλαδή, όταν ο αυτόματος πιλότος είναι ενεργοποιημένος, δεν επιδέχεται παρέμβαση από τα χειριστήρια, εκτός από την περίπτωση του TCS (Touch Control Steering). Το TCS είναι ένας πιεζόμενος διακόπτης στο χειριστήριο ο οποίος, όποτε πιέζεται ελευθέρωνει το συρματόσχοινο από τον αυτόματο πιλότο και τον έλεγχο μπορεί πλέον να εξασκήσει το χειριστήριο. Μόλις ο διακόπτης ελευθερώνεται, ο αυτόματος πιλότος ξανακλειδώνει το συρματόσχοινο.
Β. «Ο αυτόματος πιλότος ευθυνόταν για το ατύχημα». Πράγματι όταν ξεκίνησαν οι ταλαντώσεις ο αυτόματος πιλότος ήταν ενεργοποιημένος. Όμως, μετά από 1-2 δευτερόλεπτα ο αυτόματος πιλότος απενεργοποιήθηκε οριστικά και οι ταλαντώσεις συνέχιζαν να αυξάνονται. Συνεπώς το αίτιο που προκαλούσε τις ταλαντώσεις συνέχιζε να επιδρά και φυσικά δεν μπορούσε πλέον να είναι ο αυτόματος πιλότος. Είναι μάλιστα ιδιαίτερα χαρακτηριστικό το σημείο της συνομιλίας με τον Έλεγχο Εναέριας Κυκλοφορίας κατά το οποίο ξεκίνησαν οι ταλαντώσεις (σελ. 84-86).

Συμπεράσματα: 1.Οι ταλαντώσεις ήταν το αποτέλεσμα «Pilot Induced Oscillations» (Ρουμανικό πόρισμα σελ. 75 §3.2.3)
2. Αν το αεροπλάνο το πέταγε ο Λάκης, το ατύχημα δεν θα συνέβαινε αφού αυτός πέταγε το Φάλκον πάντα με τον αυτόματο πιλότο, με την βοήθεια του οποίου είχε κάνει και προσγείωση στη Μαδρίτη, με το αεροδρόμιο της Μαδρίτης κλειστό λόγω ομίχλης.

(Σημ.: Άλλος ο Λάκης και άλλος ο Τσολάκης.)

 

[AGV]

Σύμφωνα με τα πραγματικά γεγονότα, όπως προκύπτουν από το Ρουμανικό πόρισμα του ατυχήματος, η πιθανότερη ακολουθία σφαλμάτων είναι:

Σφάλμα 1. (Υπόθεση) «Εσφαλμένη κατανόηση ύψους πτήσης».
Κατά την αρχική συνομιλία (σελ. 84, Annex 7) το πλήρωμα ανέφερε διέλευση από το (FL) 150, ενώ αμέσως μετά το ATC έδωσε άδεια για FL50.
(Υπόθεση Κάτω από την πίεση του χρόνου (η άφιξη του υπουργού στη σύσκεψη είχε ήδη καθυστερήσει), την ταχύτητα της συνομιλίας και την ομοιότητα των FL150 και FL50 είναι λογική μια υπόθεση ότι το πλήρωμα κατάλαβε λάθος ότι η άδεια από το ATC ήταν για FL150.
Κάτω από αυτή την υπόθεση, κατά τη χρονική στιγμή DFDR TIME 50 (UTC 19:15’:43”, σελ. 84, Annex 7) βλέπουμε ότι το αεροσκάφος έχει ήδη κατέβει κάτω από το FL150 στα 14975 feet (Baro Alt). Για να παραμείνει στο επίπεδο χρειάζεται ανοδική κλίση και αυτό εξηγεί την κίνηση της κολώνας στις 1.4 deg (column). Παρόλα αυτά ο αυτόματος πιλότος παραμένει ενεργοποιημένος (A/P engage).

Σφάλμα 2. «Overriding of the A/P on the pitch channel by the crew».
Σύμφωνα με την ανάλυση §2.6 “Autopilot override on Falcon 900B and Boeing 737-400” (σελ. 70) η εσφαλμένη αυτή ενέργεια για διόρθωση της θέσης του αεροσκάφους είναι πλήρως επιτρεπτή στο B737-400 από το οποίο προερχόταν το πλήρωμα. Δεν επιτρέπεται όμως στο Falcon 900B αφού ο αυτόματος πιλότος «κλειδώνει» τα χειριστήρια. Για τον λόγο αυτό και η κίνηση της κολώνας δεν έχει ουσιαστική επίδραση στην κλίση του αεροσκάφους (σελ. 84, Annex 7, “Pitch Angle”).
Για να ξεπεράσει την αντίδραση του A/P το πλήρωμα αυξάνει τη δύναμη πάνω στα χειριστήρια. Ταυτόχρονα αυξάνεται και το ρεύμα που στέλνει ο A/P στο Elevator Servomotor (13CA) το οποίο σύντομα ξεπερνά το όριο ασφαλείας, θέτοντας το κύκλωμα υπερφόρτισης σε λειτουργία και απενεργοποιόντας απότομα τον A/P. Ο αυτόματος πιλότος συνεπώς «ξεκλειδώνει» απότομα το χειριστήριο, το οποίο ήδη βρίσκεται κάτω από μια υπέρμετρη πίεση του πληρώματος η οποία ανεξάρτητα από την ομαλή ή όχι λειτουργία του συστήματος ARTHUR, εισάγει το αεροσκάφος σε αεροδυναμική αστάθεια.

Εδώ θα μπορούσε κανείς εύκολα να ρίξει τις ευθύνες στο πλήρωμα. Όμως το Φάλκον ήταν μόνο ένα αεροσκάφος που πέταγε σπάνια και τα πληρώματα ήταν εύλογο να αντιδρούν σύμφωνα με αυτά που έκαναν στο 90% των πτήσεων. Γιαυτό “The HCAA and Olympic Airways should reconsider the policy regarding operation and
maintenance of single airplane fleet” (σελ. 76 §4.2.1). Στην ουσία το πρόβλημα στην εκμετάλλευση του αεροσκάφους παρουσιάστηκε μετά τον Μάιο του 1998 οπότε και απεβίωσε ο Λάκης που συνήθως πετούσε το Φάλκον και δεν είχε ποτέ κάποιο πρόβλημα. Η Ολυμπιακή Αεροπορία, δεν αντιμετώπισε αμέσως την έλειψη του Λάκη και έδινε το Φάλκον εκ περιτροπής σε διάφορα πληρώματα. Η τακτική αυτή επέτρεψε σε δεδομένη στιγμή να γίνει το μοιραίο λάθος. Αυτό σε συνδυασμό με κάποιο σχεδιαστικό σφάλμα για το οποίο “safe and transient free disengagement of automatic flight control and guidance systems to prevent hazardous crew/automation interactions” (σελ. 77 §4.2.8 ).

Τα αποτελέσματα είναι γνωστά σε όλους μας.

 

[AGV]

Επειδή έτσι προκύπτουν τα πράγματα από τα πραγματικά γεγονότα, όπως αυτά περιγράφονται στο Ρουμανικό πόρισμα για το ατύχημα, και μιας και 15 χρόνια είναι αρκετός καιρός ώστε να καταλαγιάσουν οι εντάσεις και τα πάθη, μπορούμε να προχωρήσουμε ένα βήμα παραπέρα. Να εξετάσουμε τη στάση κάποιων ανθρώπων που έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στην πορεία της «Υπόθεσης Φάλκον», σέρνοντας σε δίκη, χωρίς κανέναν απολύτως λόγο, τουλάχιστον 8 άτομα επιπλέον των χειριστών.

Συγκεκριμένα ένας παλαιός κυβερνήτης της ΟΑ, που είχε πετάξει κατεπανάληψη το Φάλκον, από την επόμενη κιόλας ημέρα από το ατύχημα, είχε κάνει δημόσιες δηλώσεις σε τηλεοπτικό κανάλι, αναφέροντας «χρονίζουσες και υφέρπουσες βλάβες» στο σύστημα Arthur σαν την πιθανότερη αιτία που προκάλεσε το ατύχημα και βαφτίζοντας παράλληλα τις φονικές ταλαντώσεις σαν «δελφινισμούς».

Παρά την δημόσια τοποθέτησή του για τα αίτια του ατυχήματος, ο αρμόδιος εισαγγελέας Αθηνών που ανέλαβε την υπόθεση, αντί να τον εξαιρέσει, όρισε το συγκεκριμένο άνθρωπο σαν έναν από τους δυο ειδικούς πραγματογνώμονες που θα εξέταζαν την υπόθεση.

Παράλληλα, όλα τα ΜΜΕ βούιζαν από τον «αρθούρο» (σύστημα ARTHUR) και τους «δελφινισμούς» σαν μια ενορχηστρωμένη προσπάθεια χαλιναγώγισης της κοινής γνώμης.

Και σαν να μην έφτανε αυτό, οι δυο πραγματογνώμονες που όρισε ο αρμόδιος εισαγγελέας εξέδωσαν το πόρισμά τους στις αρχές Μαΐου του 2000, σχεδόν 3 μήνες πριν το εκδώσουν οι Ρουμάνοι. Αναρωτιέται κανείς αν υπήρχε πραγματικά τόση βιασύνη ώστε να μην περιμένουν την έκδοση του πορίσματος από τους Ρουμάνους, που ήταν αντικειμενικά μια ανεξάρτητη αρχή στη διερεύνηση του ατυχήματος ή υπήρχε κάποιος άλλος λόγος. Ήδη από τις 3/5/2000 διαρρέουν στην εφημερίδα «Καθημερινή» και από συγκεκριμένη δημοσιογράφο αλλά και στις 18/5/2000 στην ίδια εφημερίδα πιο ξεκάθαρα, σαν αίτια του ατυχήματος στο πόρισμα αυτό:
«1) Η προβληματική λειτουργία του συστήματος Αρθούρος (pitch fill). Η χρονίζουσα και υφέρπουσα βλάβη δηλαδή, η οποία εκδηλωνόταν μόνο ενόσω το αεροσκάφος βρισκόταν εν πτήσει, κάθε φορά που αυτό ξεπερνούσε την ταχύτητα των 200 κόμβων.»

Βέβαια, στη δίκη οι 8 κατηγορούμενοι τεχνικοί απαλλάχθηκαν από τις κατηγορίες. Τα ερωτηματικά όμως για τον συγκεκριμένο εμπειρογνώμονα παραμένουν. Ειδικότερα από τη στιγμή που γνώριζε πολύ καλά το συγκεκριμένο αεροσκάφος, άρα και το γεγονός ότι στη συγκεκριμένη φάση της πτήσης, το σύστημα ARTHUR δεν μπορούσε να επιδράσει στην εξέλιξη της πτήσης, ανεξάρτητα από το αν λειτουργούσε σωστά ή όχι. Και το θέμα είναι η συγκεκριμένη εμμονή ήταν θέμα άγνοιας ή σκοπιμότητας;

Όποια και αν είναι η απάντηση, τρομάζει και μόνο με το γεγονός ότι ο συγκεκριμένος εμπειρογνώμονας συνεχίζει να παίζει ρόλο ακόμα στα Ελληνικά δρώμενα, αλλά και από την πιθανότητα κάποια παρόμοια ηθελημένη ή αθέλητη παραπλάνηση να συμβεί και πάλι στο μέλλον από κάποιον άλλον ίσως παράγοντα.

(Και επειδή αυτή είναι η προσωπική μου άποψη και ΔΕΝ διεκδικώ το αλάθητο, παρακαλώ όποιον έχει αντίθετη ή διαφορετική άποψη να την εκφράσει. Γιαυτό άλλωστε απευθύνομαι σε φόρουμ.)

 

[Nontas]

Αγαπητέ AGV, οσον αφορά την ερμηνεία του πορίσματος συμφωνώ με τις παρατηρήσεις σου αλλα νομίζω οτι κοιτάς το δέντρο και οχι το δάσος.
Τα ατυχήματα δεν γίνονται επειδή απλά χάλασε ο Χ μηχανισμός ή έκανε κάποιος ένα στιγμιαίο χειριστικό λάθος.

Πρίν 7 χρόνια σε αυτό εδώ το νήμα είχα υποβάλει τα εξής ερωτήματα:

-Με ποια κριτήρια και διαδικασίες επελέγησαν τα άτομα που πετούσαν και συντηρούσαν το αεροσκάφος.;
-Ποιός τους έλεγχε ή είχε υποχρέωση να το κάνει; Πρέπει να σημειωθεί οτι οτι κανείς άλλος εκτός απο συγκεκριμένα άτομα δεν μπορούσε να πλησιάσει το Φάλκον. Ο κύκλος των ανθρώπων που είχαν την ευθύνη του operation ήταν "κλειστό κύκλωμα" το οποίο λειτουργούσε χωρίς να ελέγχεται ουσιαστικά απο κανένα, είτε εσωτερικό μηχανισμό της Ολυμπιακής, είτε της ΥΠΑ. Αν υπήρχε τόσο μεγάλη ανάγκη "μυστικότητας" και "ασφάλειας" γιατί δεν άνηκε στην ΠΑ όπως συμβαίνει σήμερα με τα embraer και τα gulfstream;
-Ποιός ήταν αυτός που ανέλαβε την ευθύνη να συντηρεί και να πετά μια αεροπορική εταιρεία ένα κρατικό VIP αεροσκάφος και ποιές διαδικασίες και κανονισμούς θέσπισε ώστε αυτό να γίνεται με την αυξημένη ασφάλεια που απαιτεί ο ρόλος του αεροσκάφους;

Γισ όλα τα ερωτήματα -και ουσιαστικά για την αίτία του ατυχήματος- υπάρχει μία και μόνο απάντηση: Το Κόμμα
(μή ρωτήσετε ποιο, ένα είναι το Κόμμα , είναι αυτό ή αυτά που εκάστοτε κατέχουν την εξουσία)

Αφού λοιπόν πίσω απ΄όλα βρίσκεται το Κόμμα είναι λογικό να παίζει και η "επικοινωνιακού τύπου διαχείριση". Αρθρα γράφονται, βιβλία γράφονται, μονομερείς απόψεις προβάλονται, "πορίσματα" βγαίνουν, δεν χρειάζεται να επεκταθώ...

και κάτι ακόμη που είχα γράψει πριν 7 χρόνια:

...αλλά εδώ ξεφεύγουμε και ανοίγουμε άλλο θέμα με τίτλο: "ασφάλεια πτήσεων VIP στην Ελλάδα" στη χώρα η οποία (εκτός ίσως κάποιων Αφρικανικών) έχει το ρεκόρ νεκρών σε πτήσεις VIP...

Μας ξεπέρασαν βέβαια οι Πολωνοί σε αριθμό θυμάτων, αλλά και εκεί η αιτία ήταν όπως γνωρίζουμε η ίδια: Είχε αργήσει ο πρόεδρος και οι κομματικοί παρατρεχάμενοι πίεζαν...
Οι κατέχοντες την εξουσία στις banana republics καβαλάνε τέτοιο καλάμι που -δυστυχώς γι αυτούς μερικές φορές- νομίζουν οτι είναι υπεράνω ακόμη και των νόμων, της φύσης και της φυσικής.

 

[sv1xv]

-Ποιός ήταν αυτός που ανέλαβε την ευθύνη να συντηρεί και να πετά μια αεροπορική εταιρεία ένα κρατικό VIP αεροσκάφος και ποιές διαδικασίες και κανονισμούς θέσπισε ώστε αυτό να γίνεται με την αυξημένη ασφάλεια που απαιτεί ο ρόλος του αεροσκάφους;[

Η απάντηση σε όλα τα ερωτήματα -και ουσιαστικά στην αίτία του ατυχήματος- εχει μία και μόνο απάντηση: Το Κόμμα

Θα διαφωνήσω ειδικά σε αυτό το σημείο. Το κόμμα πήρε την απόφαση και έδωσε την εντολή. Δεν ανέλαβε την ευθύνη, την άφησε ελληνοπρεπώς να πλανάται αδέσποτη ώστε να καταλογισθεί σε όποιον κάτσει η κακιά η ώρα.

Και βέβαια το κόμμα είναι πάνω από τους νόμους της Φυσικής. Ξεχάσατε εκείνο το "θα τους καταρρίψουμε με τα αντιεροπορικά μας", του ανεκδιήγητου και μακαρίτη πλέον Μαρούδα, αναφερόμενος στις εκπομπές από γωστατικούς δορρυφόρους ?

 

[Nontas]

Tην ευθύνη φυσικά και δεν την ανέλαβε κανείς, η δικαιοσύνη όμως μπορούσε και έπρεπε να την αποδώσει. Δυστυχώς καί στη δίκη επι μήνες η συζήτηση αναλώθηκε (σκόπιμα στο αν άναψε το λαμπάκι και αν είχε συνάχι ο Αρθούρος.

 

[AGV]

Ευχαριστώ για τις απαντήσεις σας! Ο μονόλογος είναι πάντα κακός (έως δικτατορικός).

Για το αν μπορούσε να αποδόσει δικαιοσύνη το δικαστήριο, μερικές φορές είναι αμφίβολο. Επειδή ο δικαστής είναι ο ειδικός στη νομοθεσία, είναι αδύνατον να είναι ταυτόχρονα ο ειδικός και σε κάθε άλλο επιστημονικό ή τεχνικό θέμα. Γιαυτό είναι απαραίτητοι οι πραγματογνώμονες. Και γιαυτό κατηγορώ το συγκεκριμένο άνθρωπο.
Κανένα δικαστήριο απόσο γνωρίζω δεν έχει κατηγορήσει κάποιο κατηγορούμενο για ψευδομαρτυρία. Ένας κατηγορούμενος έχει υποχρέωση να υποστηρίξει τον εαυτό του.
Όταν όμως κάτι τέτοιο συμβαίνει με οποιονδήποτε τρίτο, ιδιαίτερα από έναν λειτουργό της δικαιοσύνης όπως είναι ο ειδικός πραγματογνώμονας στην συγκεκριμένη περίπτωση, τα πράγματα διαφέρουν.
Στο συγκεκριμένο δικαστήριο η πρόεδρος μάλλον είχε αποφασίσει να πάρει το πτυχίο συντήρισης και χειρισμού του Φάλκον. Έτσι έβγαλε μιαν απόφαση λογική.