Ατυχήματα - συμβάντα της Turkish Airlines

[nikos_k.]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Αφού βγήκε το πρώτο πόρισμα για το ατύχημα και επειδή συνειδητά δεν είχα εκφέρει άποψη επί του ατυχήματος
το οποίο προσωπικά με εξέπληξε λόγω τύπου αεροσκάφους, ηλικίας του και (γιατί όχι εταιρίας, παραθέτω την άποψή μου.
Πρόκειται για καθαρό ανθρώπινο σφάλμα διότι όπως έχω γράψει και στο παρελθόν, ό,τι και να συμβαίνει με το αεροπλάνο,
οι χειριστές είναι εκεί για να παίρνουν την κατάσταση στα χέρια τους όποτε κρίνεται απαραίτητο.
Ειδάλλως η τεχνογνωσία υπάρχει ώστε τα αεροσκάφη να πηγαίνουν από τον ένα προορισμό στον άλλο χωρίς τους πιλότους!
Τέλος αναρωτιέμαι, πώς είναι δυνατόν 3 άτομα, δύο εκ των οποίων ήταν έμπειρα, να άφησαν το αεροπλάνο να πηγαίνει μόνο του
για 100 ολόκληρα δευτερόλεπτα (τα οποία είναι μία αιωνιότητα στο cockpit!) και να μην κοίταξαν τα όργανα;;;

 

[Hastaroth]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Σαφώς πρόκειται γιά ανθρώπινα σφάλματα,αλλά συνέβαλε καί ο -όπως φαίνεται- κακός σχεδιασμός τού autothrotlle-RA interface,που έκλεισε τούς κινητήρες βασιζόμενο σέ ένδειξη ενός μόνο αισθητήρα (η οποία ήταν εσφαλμένη).

Τό λέω αυτό γιατί όπως έχω ξαναγράψει,υπάρχουν περιπτώσεις που αυτό που συμβαίνει στό αεροπλάνο δέν μπορεί νά διορθωθή από τόν πιλότο,ακόμα κι'άν είναι ο Tex Johnson.Δέν αρκεί λοιπόν να αντιδρούν σωστά οι πιλότοι,πρέπει να έχουν και τά σωστά εργαλεία γιά να κάνουν σωστά τη δουλειά τους.

Οσο γιά τό πώς είναι δυνατόν 3 άτομα, δύο εκ των οποίων ήταν έμπειρα, να άφησαν το αεροπλάνο να πηγαίνει μόνο του
για 100 ολόκληρα δευτερόλεπτα (τα οποία είναι μία αιωνιότητα στο cockpit!) και να μην κοίταξαν τα όργανα,εδώ άλλοι (που ήταν και οι τρείς έμπειροι) παράτησαν την προσέγγιση στό έλεος τού Πανάγαθου καί ασχολούνταν μέ τον χαλασμένο γλόμπο τού landing gear indicator (καί έπεσαν στήν λίμνη Everglades,μέ πολύ περισσότερα θύματα....).

 

[Hera]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Εντάξει, μη θυμώνεις βρέ gonso, γενικά μιλάω, αλλά αν όπως λένε η ταχύτητα ήταν πολύ κάτω σου σημείου απώλειας στήριξης, η αιτία είναι αυτή προφανέστατα. Το θέμα είναι γιατί συνέβη αυτό, δηλ. η λάθος ταχύτητα της προσέγγισης.

 

[nikos_k.]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Την προηγούμενη εβδομάδα η Boeing έβγαλε τεχνική οδηγία (Technical Bulletin), τα κυριότερα και πιο ενδιαφέροντα σημεία της οποίας παραθέτω παρακάτω.

"Background Information
An erroneous Low Range Radio Altimeter (LRRA) has been identified in connection with a recent 737-800 accident.

The Digital Flight Data Recorder (DFDR) data indicates that the crew was using both the autopilot and the autothrottle during an ILS approach.
The right LRRA was providing accurate data to the first officer’s display and the left LRRA was erroneously providing a reading of -8 feet to the captain’s display. No amber RA flag was displayed because the left LRRA system did not declare the data invalid.
On some 737s, the autothrottle logic uses left radio altimeter data regardless of the autopilot selected. In this event, when the airplane descended through approximately 1950 feet on the approach with flaps extended beyond 12 ½ degrees, the autothrottle erroneously sensed that the airplane was in landing flare. The thrust levers were retarded to the idle stop where they remained for approximately 100 seconds.
For the first 70 of the 100 seconds, idle thrust was sufficient to maintain the selected airspeed. During the next 30 seconds, airspeed decreased below the selected MCP speed to approximately 40 knots below the selected approach speed. The two LRRA systems provide height above ground data to aircraft systems which include the displays, autothrottle, autopilots and configuration/ground proximity warning.
If one LRRA provides erroneous altitude readings, the associated flight deck effects may typically include:
• Large differences between displayed radio altitude.
• Inability to engage both autopilots in dual channel approach (APP) mode.
• Unexpected removal of the Flight Director Command Bars during approach on the pilot’s side with the erroneous radio altimeter display.
• Unexpected Configuration Warnings after takeoff, during approach, or during goaround.
• Inappropriate Flight Mode Annunciation (FMA) indication of autothrottle RETARD mode during approach phase with the airplane above 27 feet AGL.
There will also be corresponding thrust lever movement towards the idle stop. The FMA will continue to indicate RETARD after the thrust levers have reached the idle stop rather than change to ARM.

Boeing Recommendations
Whether in automated or manual flight, flight crews must carefully monitor primary flight instruments (airspeed, attitude etc.) for aircraft performance and the FMA for autoflight modes. The following information is taken from the Flight Crew Training Manual (FCTM) and has been adapted to provide Flight Crews and Operators with guidelines which should be followed if a flight crew encounters any of the above mentioned indications....."

Πιστεύω πως όλοι έχουμε πλέον σαφέστατη εικόνα του τι συνέβη και τι δεν λειτούργησε σωστά και από άποψη συστημάτων,
αλλά και από άποψη ανθρώπινου παράγοντα. Εύχομαι άλλο ένα πάθημα να γίνει ακόμα ένα μάθημα για όλους όσους εμπλέκονται στην ασφάλεια πτήσεων...

 

[aas59]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Και μόνο που η ίδια η Boeing λέει ότι "

On some 737s, the autothrottle logic uses left radio altimeter data regardless of the autopilot selected.

" δείχνει την έλλειψη ενιαίου τρόπου λειτουργίας των αεροσκαφών της.

Προσωπικά θεωρώ ότι η εταιρεία έχει πολλή δουλειά στο S/W της αλλά και δουλεία στην "λογική" της .
ΔΕΝ νοείται αεροπλάνο NG (μάλλον περισσότερο διαφημιστικό πρέπει να θεωρείται αυτό) που να μην έχει δικλείδες ασφαλείας και προειδοποίησης (πόσο μάλλον όταν βασίζει το όλο σύστημα σε ΕΝΑ μόνο μηχανισμό.

Αναφέρθηκα στην "λογική" της εταιρείας αφού πλέον είναι φανερό ότι συνηθίζει να χρησιμοποιεί ΕΝΑ πράγμα (διακόπτη , αισθητήρα ,μοτεράκι κλπ).

Θυμηθείτε το δυστύχημα της ΗΛΙΟΣ που ο συναγερμός για την συμπίεση ήταν ακριβώς ο ίδιος και για άλλη βλάβη (και το πόρισμα έκρινε ότι αυτό έπρεπε άμεσα να αλλάξει) .
Θυμηθείτε τον ΕΝΑ μηχανισμό του πηδαλίου που όταν κολλούσε ανέστρεφε την λειτουργία του με αποτέλεσμα 3 πλήρεις απώλειες.

Αν γινόταν αυτές οι χοντράδες στα AirBus τότε να είστε σίγουροι πως η FAA θα τα κρατούσε όλα στο έδαφος μέχρι να αλλάξουν.

Δεν θα ξεχάσω την λάσπη που έχει πεταχθεί από Αμερική (κυρίως) για την μη αναγκαιότητα του FBW των AirBus και τις ΠΙΘΑΝΟΤΑΤΕΣ βλάβες που αυτό θα κουβαλούσε........

 

[fos1111]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Η boeing έχει μείνει πίσω με τις επιλογές της. Προτίμησε την εξέλιξη ενός αεροσκάφους από την ανάπτυξη ενός νέου όταν έπρεπε

 

[MerNion]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Η προκαταρτική αναφορά βγήκε:
http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rappo ... ary_EN.pdf

 

[aakunz]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Με τις λίγες γνώσεις που έχω επί του θέματος, κράτησα κυρίως το παρακάτω:

Previous flights
Recorded flight data from the nine previous flights of the aircraft continues to be examined. The data show
instances of left radio altimeter malfunctions on some of the nine previous flights.

 

[aas59]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Νομίζω ότι λέει αυτά που ήδη έχουμε συζητήσει στα προηγούμενα posts.
Ουσιαστικά έχουν αποκλειστεί η έλλειψη καυσίμων , η τρομοκρατική ενέργεια ,καιρός , wake turbulence και λάθη του ATC.
Το βάρος της διερεύνησης πέφτει στον τρόπο λειτουργίας των αυτοματισμών της Boeing καθώς και στον τρόπο που αντέδρασε το πλήρωμα.

 

[gonso]

Re: Ατύχημα της ΤΗΥ στο Amsterdam

Μάθαμε 2-3 καινούρια πράγματα, με αυτήν την αναφορά.

1) Από τα γραφήματα του Google Earth, είχα τονίσει ότι το αεροπλάνο ευθυγραμμίστηκε στο ILS στα 6 μίλια. Ολίγον αργά (συνήθως αυτό γίνεται νωρίτερα), αλλά σχετικά σύνηθες στο Άμστερνταμ. Στα γραφήματα φαινόταν ότι το αεροπλάνο είχε τα σωστά ύψη και ταχύτητες. Η αλήθεια δεν είναι αυτή όμως. Το αεροσκάφος είχε τα σωστά ύψη για τελική 8 μιλίων, όχι 6 μιλίων. Ο ελεγκτής αφού πρώτα ρώτησε τους Τούρκους αν δέχονται την ελλάτωση της τελικής, προφανώς πήρε καταφατική απάντηση και τους έκανε ανάλογο vectoring. Oi ελεγκτές και οι πιλότοι, προσπαθούν να μειώσουν τις αποστάσεις που πετάνε, όσο μπορούν, για οικονομία χρόνου και καυσίμου. Στην περίπτωση αυτή μιλάμε για οικονομία χρόνου λιγότερη από 1 λεπτό. Ο ελεγκτής οφείλει να ρωτήσει όμως πρώτα, ώστε ο χειριστής να κρίνει αν μπορεί (βάσει του ύψους του) να δεχθεί το "κόψιμο δρόμου".

Σε εκπαιδευτική πτήση, ο εκπαιδευτής/κυβερνήτης, έβαλε το πλήρωμά του και την πτήση του σε μία κατάσταση μή απαραίτητη. Όταν το αεροπλάνο έρχεται για προσέγγιση ψηλότερα από το glide slope, o φόρτος εργασίας μεγαλώνει αναίτια, ειδικά όταν τα εναπομείναντα μίλια μέχρι την προσγείωση είναι τόσο λίγα. Αυτό ισχύει και για κανονικά πληρώματα, πόσο μάλλον για εκπαιδευόμενο. Πάντα υπάρχει ο σωστός τόπος και χρόνος για οικονομία χρόνου/καυσίμου. Στην συγκεκριμένη περίπτωση, δεν ήταν κατάλληλος.

2) Όταν ο φόρτος εργασίας ανεβαίνει, αρχίζουν τα λάθη, οι παραλήψεις, τα αυτιά δεν ακούν καλά, το στόμα δεν λέει αυτά που πρέπει. Όσο μεγαλώνει υπερβολικά ο φόρτος εργασίας, τόσο μειώνεται η απόδοση. Αποτέλεσμα αυτού ήταν η αμέλεια του κυβερνήτη να κάνει τις σωστές κινήσεις. Όταν άκουσε το stall warning, σε τόσο χαμηλό ύψος, τί του λένε οι διαδικασίες του να κάνει? Αυτός τί έκανε?

Οι διαδικασία που όφειλε να ακολουθήσει είναι stall recovery / go around. Για να γίνει αυτό, έπρεπε με το που έσπρωξε τις μανέτες μπροστά, να πατήσει και το TOGA (takeoff/go-around button), ή/και το Autothrottle Disconect button που είναι και τα δύο πάνω στις μανέτες. Αν το έκανε αυτό, οι μανέτες θα έμεναν εκεί που τίς έβαλε, δηλαδή full power. Αντ΄αυτού, επέστρεψαν πάλι πίσω. Όι πιλότοι μπορούν να πετάξουν με το ένα χέρι και το άλλο στις μανέτες. Όμως με τόσο χαμηλή ταχύτητα και τόσο χαμηλό ύψος, τα χειριστήρια είναι "βαριά". Απαιτούνται και τα δύο χέρια για να έρθει το αεροπλάνο εκεί που θέλει. Πόσο μάλλον όταν το άλλο χέρι "πολεμάει" τον μηχανισμό που φέρνει τις μανέτες πίσω.

Mήπως αντί να πάει για go-around, προσπαθούσε να επαναφέρει το αεροσκάφος σε κανονικές παραμέτρους για να συνεχίσει για προσγείωση, μήν τυχόν και του πέσουν τα μούτρα? Οι αλλαγές στο pitch του αεροπλάνου, κάτι τέτοιο δείχνουν.

Ό μή έλεγχος του φόρτου εργασίας και εν συνεχεία ή μή αναγνώριση του υψηλού φόρτου εργασίας, είναι από τα πιό μεγάλα killers στην αεροπορία. Ενώ τα αεροπλάνα έχουν χιλιάδες λυχνίες warnings and cautions, δεν έχει ακόμα εφευρεθεί αυτό που θα άναβε μέσα στην μούρη του πιλότου και με κόκκινα γράμματα και καμπανάκια θα φώναζε "WORKLOAD-WORKLOAD CAUTION-CAUTION"


3) To τρίτο που μάθαμε είναι ότι το 737 προσέγγιζε με φλάπς 40. Δεν είναι τα λογικά φλάπς για τον συγκεκριμένο διάδρομο, και είναι πολύ πιθανόν να είχαν επιλεγεί για εκπαιδευτικούς λόγους. Τα φλάπς 40, λόγω μεγάλης οπισθέλουσας, έριξαν την ταχύτητα πιό γρήγορα (με τους κινητήρες ρελαντί) και έκαναν τον ελιγμό διόρθωσης της κατάστασης ακόμα πιό δύσκολο. Τα φλάπς 40 απαιτούν 60-65% στροφών κατά την κάθοδο στο ILS. Όταν η ταχύτητα έχει πέσει τόσο πολύ, για να επανέλθει σε κανονικά επίπεδα, χρειάζεται 100% στροφές, γρήγορα και συνεχώς.